Comunicação de Evento Adverso de Medicamento - Preencha o maior número de informações possível, principalmente os campos com (*). - Se preferir, você pode entrar em contato diretamente com a equipe da Farmacovigilância Funed por meio do SAC, ligando 0800 283 1980 – Opção 1. Qual evento adverso (queixa principal) você quer notificar à Funed? (*) Você atribui a queixa a algum produto Funed? (*) NãoSim Qual(is)? (*) Você deseja se identificar? (*) NãoSim Informe as Iniciais ou seu Nome ou Nome Social (*) Você autoriza contato posterior da Funed? (*) Não permitoSim, pode me contatar pelo telefone e/ou celularSim, pode me contatar pelo e-mail Telefone e/ou Celular (DDD) (*) E-mail (*) Qual a categoria melhor te enquadra? —Escolha uma opção—MédicoFarmacêuticoAdvogadoEnfermeiroOutro Profissional de SaúdeConsumidor ou outro profissional que não seja da saúde Escreva nesse espaço as informações que você possui sobre o paciente. Eu sou o pacienteEu não sou o paciente Neste caso informe: Grau de parentesco ou relação com o paciente (*) O paciente autoriza que você o identifique? NãoSim Informe as Iniciais ou seu Nome ou Nome Social (*) O paciente autoriza que a Funed entre em contato com ele? Não permiteSim, pode me contatá-lo pelo telefone e/ou celularSim, pode me contatar pelo e-mail Telefone e/ou Celular (DDD) (*) E-mail (*) Escreva nesse espaço as informações que você possui sobre a suspeita de avento adverso: Δ
