Eventos adversos com produtos Funed – Farmacovigilância

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MEDICAMENTO
VACINA
SORO

RELATO DE EVENTO ADVERSO DE MEDICAMENTO
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Ocupação: *
O relator é o paciente? *
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Data de nascimento: *
Sexo:	Feminino Masculino
O paciente é gestante?
Se gestante, quantas semanas?
O paciente está amamentando?
Estado:
Cidade:
Telefone para contato: *
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Medicamento suspeito do evento adverso: *
Descrição do(s) evento(s) adverso(s): *
Evolução do caso: *
Data do óbito:
Evolução do caso com a seguinte sequela:
Lote:
Validade:
Quantidade / frequência administrada no dia:
Comprimidos - Quantidade de comprimidos você toma / ingere:
Líquidos - Quantidade em volume ingerido a cada tomada:
Gotas - Quantidade de gotas ingeridas a cada tomada:
Via de administração:
Data do início do tratamento:
Data do término do tratamento:
Fez ou faz uso de outro medicamento?	Sim Não
Qual(is) outro(s) medicamento(s) é(são) utilizado(s)?
Data de início do evento adverso:
Data do fim do evento adverso:
O medicamento suspeito de causar o evento adverso foi suspenso ou substituído?	Sim Não
O evento adverso desapareceu com a suspensão/substituição do medicamento?	Sim Não
Após o desaparecimento/diminuição dos sintomas do evento adverso, voltou a fazer uso do medicamento suspeito de tê-lo causado?	Sim Não
O evento adverso reapareceu após o reinicio da utilização do medicamento suspeito?	Sim Não
Condição pré-existente do paciente:
Alergia ao medicamento:
Outra(s) condição(ões) pré-existente(s) do paciente:
Descrição detalhada do histórico clínico do paciente relacionado ao evento adverso; associação familar, exames, tratamentos, alimentação, sintomas, diagnósticos do paciente:

RELATO DE EVENTO ADVERSO COM VACINA
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O paciente está amamentando?
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Lista de vacina:
Relato detalhado do evento adverso: *
Evolução do caso: *
Data do óbito:
Lote:
Validade:
Quantidade de doses administradas:
Via de administração:
Local de aplicação:
Local de aplicação outro:
Diluente utilizado:
Outro Diluente utilizado:
Data da aplicação:
Data do início do(s) sintoma(s) do evento adverso:
Data do término do(s) sintoma(s) do evento adverso:
Reações locais:
Outra(s) reação(ões) local(is):
Reações na pele e mucosa:
Outra(s) Reação(ões) na pele e mucosa:
Reações cardiovasculares:
Reações respiratórias:
Reações neurológicas:
Outro(s) evento(s) neurológico(s) grave(s):
Outra(s) paralisia(s):
Outra(s) manifestação(ões):
Foi administrada outra vacina em conjunto com a Vacina Contra Meningite C?	Sim Não
Qual outra vacina foi administrada em conjunto com a (Vacina Contra Meningite C)?
Qual o lote da outra vacina administrada em conjunto com a (Vacina Contra Meningite C)?
Qual a validade da outra vacina administrada em conjunto com a (Vacina Contra Meningite C)?
Qual a data da aplicação da outra vacina administrada em conjunto com a (Vacina Contra Meningite C)?
Você fez uso de medicamento(s) no período de 1 dia antes até 1 dia depois da administração da vacina?	Sim Não
Nome do(s) medicamento(s) que você fez uso:

RELATO DE EVENTO ADVERSO COM SORO
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Nome ou iniciais: *
Data de nascimento: *
Sexo:	Feminino Masculino
O paciente é gestante?
Se gestante, quantas semanas?
O paciente está amamentando?
Estado:
Cidade:
Telefone para contato: *
Forneça os dados sobre a(s) reação(ões) ao Soro o máximo possível
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Soro administrado: *
Fabricante: *
Relato detalhado do evento: *
Evolução do caso: *
Caso tenha ocorrido óbito, especifique a data:
Lote:
Validade do soro:
Quantidade de ampolas administradas:
Reações:	Anafilaxia Choque anafilático Reações de pele Reações gerais
Caso tenha ocorrido uma reação de anafilaxia, explique-a.
Caso tenha ocorrido um choque anafilático, explique-o.
Anexe informações importantes (Dados Laboratoriais, Diagnósticos e Opiniões):

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