Fundação Ezequiel Dias
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Bolsistas DIOM 03/2022
Bolsistas DIOM 02/2022
Bolsistas DIOM 01/2022
Estágio
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Eventos adversos com produtos Funed – Farmacovigilância
Clique em uma das abas abaixo para relatar eventos adversos.
MEDICAMENTO
VACINA
SORO
RELATO DE EVENTO ADVERSO DE MEDICAMENTO
Dados do Notificador / Relator do Evento Adverso
Somente os campos com * são de preenchimento obrigatório.
Nome ou iniciais: *
E-mail:
Telefone para contato: *
Ocupação: *
Dentista
Enfermeiro
Farmacêutico
Médico
Outro
O relator é o paciente? *
Sim
Não
Informe os Dados do Paciente
Nome ou iniciais: *
Data de nascimento: *
Sexo:
Feminino
Masculino
O paciente é gestante?
Sim
Não
Se gestante, quantas semanas?
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O paciente está amamentando?
Sim
Não
Estado:
MG
AC
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AM
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RS
SC
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Cidade:
Telefone para contato: *
Preencha as informações abaixo sobre a(s) reação(ões) ao Medicamento o máximo possível
Somente os campos com * são de preenchimento obrigatório.
Medicamento suspeito do evento adverso: *
FUNED Ácido Fólico 5 mg comprimido
FUNED Albendazol 200 mg comprimido
FUNED Amitriptilina 25 mg comprimido
FUNED Amoxicilina 500 mg cápsulas
FUNED Captopril 25 mg comprimido
FUNED Carbamazepina 200 mg comprimido
FUNED Cetoconazol 20 mg/g creme
FUNED Cloridrato de imipramina 25 mg comprimido revestido
FUNED Clotrimazol 10 mg/g creme vaginal
FUNED Dexametasona 0,1% creme
FUNED Dexclorfeniramina 2 mg comprimido
FUNED Dexclorfeniramina 0,4 mg/mL solução oral
FUNED Diazepam 10 mg comprimido
FUNED Digoxina 0,25 mg comprimido
FUNED Dipirona 500 mg/ml solução oral
FUNED Eritromicina 250 mg comprimido
FUNED Fenitoína 100 mg comprimido
FUNED Fenobarbital 100 mg comprimido
FUNED Furosemida 40 mg comprimido
FUNED Glibenclamida 5 mg comprimido
FUNED Haloperidol 5 mg comprimido
FUNED Hidroclorotiazida 25 mg comprimido
FUNED Lamivudina + Zidovudina 150 mg + 300 mg comprimido revestido
FUNED Loratadina 10 mg comprimido
FUNED Mebendazol 100 mg comprimido
FUNED Mebendazol 20 mg/ml suspensão oral
FUNED Metformina 850 mg comprimido revestido
FUNED Metildopa 500 mg comprimido revestido
FUNED Metronidazol 250 mg comprimido
FUNED Metronidazol 40 mg/ml suspensão oral
FUNED Neomicina + Bacitracina 5 mg/g + 250 UI/g pomada
FUNED Nifedipina 20 mg comprimido revestido
FUNED Paracetamol 200 mg/ml solução oral
FUNED Paracetamol 500 mg comprimido
FUNED Propranolol 40 mg comprimido
FUNED Salbutamol 0,4 mg/ml xarope
FUNED Sulfametoxazol + Trimetoprima 400 mg + 80 mg comprimido
FUNED Sulfametoxazol + Trimetoprima 40 mg/ml + 8 mg/ml suspensão oral
FUNED Sulfato Ferroso 25 mgFe/ml solução oral
FUNED Talidomida 100 mg comprimido
Nevirax - Nevirapina 200 mg comprimido
FUNED Tenofovir 300 mg comprimido revestido
Fumarato de tenofovir desoproxila 300 mg comprimido revestido
Descrição do(s) evento(s) adverso(s): *
Evolução do caso: *
Anomalia congênita ou defeito ao nascer
Cura / resolvido / acabou
Cura com cicatriz
Curou mas deixou sequela
Evento adverso persiste
Ignorado
Incapacidade temporária ou permanente
Melhorou mas ainda persiste
O Evento adverso causou internação do paciente
O Evento adverso prolongou a internação do paciente
O Evento causou ou prolongou internação
Óbito
Óbito com outra sequela
Óbito pelo acidente
Óbito por outras causas
Risco de morte
Data do óbito:
Evolução do caso com a seguinte sequela:
Lote:
Validade:
Quantidade / frequência administrada no dia:
1 vez ao dia - 24/24 horas
2 vezes ao dia - 12/12 horas
3 vezes ao dia - 8/8 horas
4 vezes ao dia - 6/6 horas
Dose única
Comprimidos - Quantidade de comprimidos você toma / ingere:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Líquidos - Quantidade em volume ingerido a cada tomada:
0,5 mL
1,0 mL
1,5 mL
2,0 mL
2,5 mL
3,0 mL
3,5 mL
4,0 mL
4,5 mL
5,0 mL
7,5 mL
10,0 mL
12,5 mL
15,0 mL
Gotas - Quantidade de gotas ingeridas a cada tomada:
01 a 05 gotas
06 a 10 gotas
11 a 15 gotas
16 a 20 gotas
21 a 25 gotas
26 a 30 gotas
31 a 35 gotas
36 a 40 gotas
41 a 45 gotas
Via de administração:
Oral
Tópico
Data do início do tratamento:
Data do término do tratamento:
Fez ou faz uso de outro medicamento?
Sim
Não
Qual(is) outro(s) medicamento(s) é(são) utilizado(s)?
Data de início do evento adverso:
Data do fim do evento adverso:
O medicamento suspeito de causar o evento adverso foi suspenso ou substituído?
Sim
Não
O evento adverso desapareceu com a suspensão/substituição do medicamento?
Sim
Não
Após o desaparecimento/diminuição dos sintomas do evento adverso, voltou a fazer uso do medicamento suspeito de tê-lo causado?
Sim
Não
O evento adverso reapareceu após o reinicio da utilização do medicamento suspeito?
Sim
Não
Condição pré-existente do paciente:
Abuso de drogas
Alergia a algum medicamento
Cardiopatia
Consumo de álcool
Consumo de cigarro
Diabetes
Hipertensão
Insuficiência hepática
Insuficiência renal
Outros
Alergia ao medicamento:
Outra(s) condição(ões) pré-existente(s) do paciente:
Descrição detalhada do histórico clínico do paciente relacionado ao evento adverso; associação familar, exames, tratamentos, alimentação, sintomas, diagnósticos do paciente:
RELATO DE EVENTO ADVERSO COM VACINA
Dados do Notificador / Relator do Evento Adverso
Somente os campos com * são de preenchimento obrigatório.
Nome ou iniciais: *
E-mail:
Telefone para contato: *
Ocupação: *
Dentista
Enfermeiro
Farmacêutico
Médico
Outro
O relator é o paciente? *
Sim
Não
Informe os Dados do Paciente
Nome ou iniciais: *
Data de nascimento: *
Sexo:
Feminino
Masculino
O paciente é gestante?
Sim
Não
Se gestante, quantas semanas?
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O paciente está amamentando?
Sim
Não
Estado:
MG
AC
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AM
AP
BA
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DF
ES
GO
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MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Cidade:
Telefone para contato: *
Forneça os dados sobre a(s) reação(ões) à Vacina o máximo possível
Somente os campos com * são de preenchimento obrigatório.
Lista de vacina:
Vacina Adsorvida Meningocócica C (Conjugada CRM197)
Relato detalhado do evento adverso: *
Evolução do caso: *
Anomalia congênita ou defeito ao nascer
Cura / resolvido / acabou
Cura com cicatriz
Curou mas deixou sequela
Evento adverso persiste
Ignorado
Incapacidade temporária ou permanente
Melhorou mas ainda persiste
O Evento adverso causou internação do paciente
O Evento adverso prolongou a internação do paciente
O Evento causou ou prolongou internação
Óbito
Risco de morte
Data do óbito:
Lote:
Validade:
Quantidade de doses administradas:
1
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4
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6
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12
Via de administração:
Intramuscular
Intravenoso
Tópico
Local de aplicação:
Deltoide
Vasto lateral
Glúteo
Oral
Outro
Local de aplicação outro:
Diluente utilizado:
Diluente da própria vacina
Outro
Outro Diluente utilizado:
Data da aplicação:
Data do início do(s) sintoma(s) do evento adverso:
Data do término do(s) sintoma(s) do evento adverso:
Reações locais:
Abscesso frio
Abscesso com drenagem linfática
Abscesso quente
Atrofia no local de aplicação
Dor
Celulite
Calor
Edema
Enduração
Eritema
Exantema em local diferente da aplicação
Linfadenite não supurada
Linfadenite supurada
Linfadenomegalia > 3 cm supurada
Linfadenomegalia não supurada
Rubor
Úlcera
Outras reações locais
Outra(s) reação(ões) local(is):
Reações na pele e mucosa:
Angiodema de lábios
Angiodema de laringe
Angiodema de língua
Angiodema de membros
Angiodema de olhos
Angiodema generalizado
Cianose
Hiperemia e coceira nos olhos
Icterícia
Palidez
Prurido
Urticária generalizada
Urticária no local de aplicação
Outro evento da pele ou mucosa
Outra(s) Reação(ões) na pele e mucosa:
Reações cardiovasculares:
Hipertensão
Taquicardia / Bradicardia
Reações respiratórias:
Apneia
Broncoespasmo / Laringoespasmo
Dificuldade de respirar
Dor de garganta
Espirros
Rinrreia
Rouquidão
Sensação de fechamento da garganta
Taquipneia
Tiragem intercostal
Tosse seca
Reações neurológicas:
Ataxia
Alteração do nível de consciência
Convulsão afebril
Convulsão febril
Convulsão focal
Convulsão generalizada
Convulsão tônico-clonica
Hipotomia
Letargia
Não responde a estímulos
Paralisia de membros inferiores
Paresia
Parestesia
Resposta diminuída a estímulos
Sinais neurológicos focais ou multifocais
Outros eventos neurológicos graves
Outras paralisias
Outro(s) evento(s) neurológico(s) grave(s):
Outra(s) paralisia(s):
Outra(s) manifestação(ões):
Anafilaxia
Artragia
Artrite
Calor local
Cefaleia
Cefaleia e vômito
Choro persistente
Dificuldade de deambular
Edema articular
Evidências clínicas de sangramento
Febre igual ou superior a 39,5 Graus Célcios
Febre menor do que 39,5 Graus Célcios
Hiperemia bilateral nos olhos
Hiperemia em articulações
Lesões decorrentes de disseminação BCG
Mialgia
Foi administrada outra vacina em conjunto com a Vacina Contra Meningite C?
Sim
Não
Qual outra vacina foi administrada em conjunto com a (Vacina Contra Meningite C)?
Qual o lote da outra vacina administrada em conjunto com a (Vacina Contra Meningite C)?
Qual a validade da outra vacina administrada em conjunto com a (Vacina Contra Meningite C)?
Qual a data da aplicação da outra vacina administrada em conjunto com a (Vacina Contra Meningite C)?
Você fez uso de medicamento(s) no período de 1 dia antes até 1 dia depois da administração da vacina?
Sim
Não
Nome do(s) medicamento(s) que você fez uso:
RELATO DE EVENTO ADVERSO COM SORO
Dados do Notificador / Relator do Evento Adverso
Somente os campos com * são de preenchimento obrigatório.
Nome ou iniciais: *
E-mail:
Telefone para contato: *
Ocupação: *
Dentista
Enfermeiro
Farmacêutico
Médico
Outro
O relator é o paciente? *
Sim
Não
Informe os Dados do Paciente
Nome ou iniciais: *
Data de nascimento: *
Sexo:
Feminino
Masculino
O paciente é gestante?
Sim
Não
Se gestante, quantas semanas?
1
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O paciente está amamentando?
Sim
Não
Estado:
MG
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Cidade:
Telefone para contato: *
Forneça os dados sobre a(s) reação(ões) ao Soro o máximo possível
Os campos com * são de preenchimento obrigatório.
Soro administrado: *
Antibotrópico (nome popular)
Antibotrópico anticrotálico
Antibotrópico antielapídico
Antibotrópico antilaquético
Anticrotálico
Antielapídico
Antiescorpiônico
Antirábico
Antitetânico
Fabricante: *
Butantan
CPPI
Funed
Vital Brasil
Relato detalhado do evento: *
Evolução do caso: *
Anomalia congênita ou defeito ao nascer
Cura / resolvido / acabou
Cura com cicatriz
Curou mas deixou sequela
Evento adverso persiste
Ignorado
Incapacidade temporária ou permanente
Melhorou mas ainda persiste
O Evento adverso causou internação do paciente
O Evento adverso prolongou a internação do paciente
O Evento causou ou prolongou internação
Óbito
Risco de morte
Caso tenha ocorrido óbito, especifique a data:
Lote:
Validade do soro:
Quantidade de ampolas administradas:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Reações:
Anafilaxia
Choque anafilático
Reações de pele
Reações gerais
Caso tenha ocorrido uma reação de anafilaxia, explique-a.
Caso tenha ocorrido um choque anafilático, explique-o.
Anexe informações importantes (Dados Laboratoriais, Diagnósticos e Opiniões):