Comunicação de Evento Adverso de Medicamento Formulário versão 1.1 - Preencha o maior número de informações possível, principalmente os campos com (*). - Se preferir, você pode entrar em contato diretamente com a equipe da Farmacovigilância Funed por meio do SAC, ligando 0800 283 1980 – Opção 5. Qual evento adverso (queixa principal) e informações você quer notificar à Funed? (*) Você atribui a queixa a qual produto Funed? (*) —Escolha uma opção—Entecavir monoidratadoFuned TalidomidaSoro antibotrópico (pentavalente)Soro antibotrópico (pentavalente) e anticrotálicoSoro antibotrópico (pentavalente) e antilaquéticoSoro anticrotálicoSoro antielapídico (bivalente)Soro antiescorpiônicoSoro antirrábicoSoro antitetânicoVacina adsorvida Meningocócica C conjugadaVacina Meningocócica ACWC (conjugada) Você deseja se identificar? (*) SimNão Informe seu Nome completo ou Iniciais (*) Você autoriza contato posterior da Funed? (*) SimNão Preencha pelo menos um dos campos Telefone e/ou Celular (DDD) (*) E-mail (*) Em qual categoria profissional você se enquadra? —Escolha uma opção—FarmacêuticoEnfermeiroMédicoAdvogadoOutro Profissional de SaúdeOutro profissional que não seja da saúde Escreva nesse espaço as informações que você possui sobre o paciente. Eu sou o pacienteEu não sou o paciente Neste caso informe: Grau de parentesco ou relação com o paciente (*) O paciente autoriza que você o identifique? SimNão Informe as Iniciais ou Nome ou Nome Social (*) O paciente autoriza que a Funed entre em contato com ele? SimNão Preencha pelo menos um dos campos Telefone e/ou Celular (DDD) do Paciente (*) E-mail do Paciente (*) Escreva neste espaço as informações que você possui sobre a suspeita de evento adverso(*): Δ
